Aanvraag tot tussenkomst in de kosten voor kinderopvang van kinderen van 0-3 jaar

Persoonlijke gegevens





Adres werknemer

Straat
Nr
Bus

Bankgegevens aanvrager (=bediende in Paritair Comité 201)

Gegevens werkgever


(9 numerieke posities)

Aanvullende gegevens kinderopvang

Gegevens kind



Rijksregisternr kind*:

Gegevens opvangperiode

Jaar waarin de opvang is doorgegaan*:
bv. 2017
Uren kwartaal 1:
januari - maart
Uren kwartaal 2:
april - juni
Uren kwartaal 3:
juli - september
Uren kwartaal 4:
oktober - december
Ouderbijdrage*:
in €

Kind en gezin

Erkenningnummer*:
*: Verplicht in te vullen